L’aterosclerosi e l’aterotrombosi costituiscono le principali cause di morbilità e mortalità a livello mondiale, con un impatto anche in termini di disabilità e ospedalizzazione: secondo i dati più recenti disponibili, sono causa del 30,8 per cento di tutti i decessi e del 18,1 per cento di quelli sotto i 75 anni. Non si tratta di eventi improvvisi ma di una patologia silenziosa che “lavora” negli anni e si manifesta spesso con eventi acuti: studi autoptici rivelano, infatti, che lesioni iniziali sono presenti in quasi tutti gli adolescenti, mentre la prevalenza clinica aumenta in modo esponenziale dopo i 50 anni, interessando in forma grave ampie fette della popolazione anziana. Un problema la cui portata è facilmente comprensibile se si considera l’allungamento dell’età media della popolazione. Il congresso “Antitrombosi 2.0”, promosso dalla Società italiana di medicina interna (Simi), che si è tenuto a Roma il 18 e 19 giugno presso l’Aula Aristide Busi del policlinico Umberto I di Roma, ha fatto il punto sullo stato dell’arte del trattamento della malattia trombotica. Nel corso delle due giornate cardiologi, internisti, ematologi, oncologi, nutrizionisti e specialisti di diverse discipline si sono confrontati sulle più recenti acquisizioni fisiopatologiche, cliniche e terapeutiche relative all’aterosclerosi e all’aterotrombosi con l’obiettivo comune di rafforzare una cultura della prevenzione sempre più precoce, personalizzata e multidisciplinare, capace di intervenire prima che la malattia si manifesti e di ridurre l’impatto delle patologie cardiovascolari sulla salute pubblica.
Il core del Congresso “sono state tradizionalmente la prevenzione della aterosclerosi e quindi delle malattie cardiovascolari e la profilassi del paziente durante la fase critica – ha spiegato Pasquale Pignatelli, direttore Uoc medicina interna e prevenzione dell’aterosclerosi dell’Università Sapienza di Roma e responsabile scientifico del Congresso Simi –. Quest’anno abbiamo voluto allargare la riflessione anche alla correlazione esistente tra rischio cardiovascolare e condizioni quali obesità, broncopneumopatia cronica ostruttiva, sarcopenia, infezioni severe e stati infiammatori cronici, condizioni che possono contribuire ad aumentare il rischio cardiovascolare attraverso meccanismi complessi che coinvolgono metabolismo, infiammazione e coagulazione. Attraverso l’integrazione di competenze verticali che confluiscono nella specialità della medicina interna, abbiamo voluto costituire un network di specialisti che affrontano la malattia cardiovascolare da punti di vista diversi”.
Alla base della malattia vi è un processo lento e progressivo che porta all’accumulo di placche nelle arterie fino alla loro parziale o completa ostruzione. Dislipidemia, ipertensione, diabete, obesità, fumo e inquinamento ambientale restano i principali fattori di rischio, ma oggi è sempre più chiaro che il loro impatto dipende dall’interazione con caratteristiche biologiche e genetiche individuali. “Le malattie trombotiche e cardiovascolari sono patologie multifattoriali – ha aggiunto il dott. Pignatelli –. Accanto ai fattori ambientali e agli stili di vita esiste una componente genetica non modificabile che può influenzare significativamente il rischio individuale. Alcune persone nascono con un profilo genetico che le espone a un rischio cardiovascolare molto elevato fin dalla giovane età. È il caso dell’ipercolesterolemia familiare, una condizione che determina livelli particolarmente elevati di colesterolo Ldl e che può favorire eventi cardiovascolari precoci. Anche sul versante della trombosi venosa esistono predisposizioni ereditarie, come le trombofilie, che aumentano il rischio soprattutto in presenza di altri fattori scatenanti quali interventi chirurgici, immobilizzazione prolungata, tumori o utilizzo di contraccettivi estroprogestinici. Proprio perché aterosclerosi e trombosi sono patologie multifattoriali, la sfida oggi non è soltanto curare l’evento acuto, ma identificare precocemente chi è destinato a svilupparlo”.
In questo scenario cresce l’interesse verso nuovi marcatori di rischio come la lipoproteina, o Lpa, una particella lipidica la cui concentrazione è determinata quasi esclusivamente dal patrimonio genetico. Livelli elevati possono aumentare significativamente la probabilità di sviluppare malattie cardiovascolari anche in soggetti apparentemente sani. Nel corso del Convegno si è ampiamente discusso di come il dosaggio della Lpa potrebbe diventare uno strumento fondamentale per affinare la prevenzione primaria e individuare persone che meritano un monitoraggio più attento e interventi terapeutici più precoci. “Parallelamente stanno emergendo nuove opportunità terapeutiche per il controllo del colesterolo – ha precisato il dott. Pignatelli -. Accanto alle statine e agli inibitori di Pcsk9 (anticorpi monoclonali capaci di inibirne la funzione), la ricerca sta sviluppando approcci sempre più innovativi che promettono di migliorare l’aderenza alle cure e di raggiungere livelli di colesterolo Ldl sempre più bassi nei pazienti ad alto rischio”. Uno degli aspetti più sorprendenti arriva dal trattamento dell’obesità. I farmaci agonisti del recettore GLP-1, nati per il diabete e oggi utilizzati per il controllo del peso corporeo, hanno dimostrato di ridurre in modo significativo anche il rischio di infarto, ictus e morte cardiovascolare. I benefici sembrano andare oltre la semplice perdita di peso e coinvolgere meccanismi legati all’infiammazione cronica, alla funzione vascolare e ai processi trombotici, aprendo prospettive completamente nuove nella prevenzione cardiovascolare.
Un altro aspetto sul quale si è concentrata la discussione dei partecipanti al Congresso riguarda il modo di valutare il rischio. Sempre più spesso è possibile osservare direttamente il danno vascolare prima che compaiano sintomi clinici. L’ecografia delle carotidi, ad esempio, consente di identificare la presenza di placche aterosclerotiche e di riconoscere soggetti apparentemente sani ma già esposti a un rischio elevato di eventi cardiovascolari. Una strategia che avvicina la medicina a un modello predittivo, capace di anticipare la malattia anziché limitarne le conseguenze. Nel corso dell’appuntamento, si è parlato anche delle nuove evidenze che stanno modificando l’approccio ai pazienti più fragili, con un focus sul paziente oncologico affetto da malattia trombotica. “Studi recentemente pubblicati sul New england journal of medicine (Nejm) indicano che il proseguimento della profilassi anticoagulante a basso dosaggio dopo un evento trombotico sul paziente oncologico può ridurre in modo significativo le recidive mantenendo un favorevole profilo di sicurezza, offrendo nuove prospettive per la gestione a lungo termine di questi pazienti – ha osservato Pignatelli -. Durante il congresso abbiamo presentato anche uno studio prospettico multicentrico con l’obiettivo di definire un nuovo score per stratificare il rischio di trombosi nei pazienti oncologici. Il nuovo indice basandosi su semplici biomarcatori e caratteristiche del paziente, potrebbe predire meglio il rischio di un paziente oncologico di andare incontro alla trombosi permettendo di capire quando è necessaria la profilassi”, ha concluso.